[полное наименование образовательной организации]
ИЗВЕЩЕНИЕ о несчастном случае на производстве (групповом, тяжёлом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)
Форма № 1, приложение № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н — направляется повторно, в связи с переквалификацией случая.
Настоящее извещение является повторным: по несчастному случаю от [дата, время] с [Ф. И. О., должность пострадавшего] [первоначальная квалификация случая — лёгкий / групповой лёгкий / тяжёлый] и извещение было направлено в ограниченном составе (Извещения о несчастном случае в органы и организации — форма № 1) либо не направлялось. [дата] получены сведения о переходе случая в категорию тяжёлых / о смертельном исходе (нужное указать), на основании [реквизиты документа].
Наименование организации, адрес, ИНН, ОКВЭД, ведомственная и отраслевая принадлежность, численность работников: [сведения об организации]. Контактный телефон работодателя (его представителя), факс, электронная почта: [контакты работодателя].
Дата и время несчастного случая, выполнявшаяся работа, краткое описание места происшествия и обстоятельств: [заполнить, со ссылкой на первичные материалы].
Число пострадавших, в том числе погибших: [количество].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.