Форма воспроизведена по официальному тексту приложения № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н (публикация: http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202206010028). Инструкция по заполнению каждого раздела — документ «Акт о несчастном случае на производстве — инструкция». Обезличенный пример — документ «Акт о несчастном случае на производстве — обезличенный пример».

Если применяется форма № 4 (Н-1ЧС/Н-1С) — особый случай

Форма № 4 нужна только тогда, когда расследование продлевалось из-за рассмотрения обстоятельств в организациях, осуществляющих экспертизу, органах дознания, следствия или в суде, а квалификация случая как производственного уже не вызывает сомнений (пункты 21.5–21.8 приложения № 1 к приказу № 223н). Структура формы № 4 близка к форме № 2, с дополненным приказом № 237н подстрочником пункта 8 формы (о продлении расследования). Перед применением скачайте актуальный текст формы № 4 непосредственно с http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202405290035 — в это же обращение проверьте, не изменилась ли и форма № 2.

Форма № 5: когда дополнительно к Н-1, а когда вместо него

Форма № 5 применяется в двух разных ситуациях, и их нельзя смешивать в одну формулировку «дополнительно»:

1. Случай связан с производством и является групповым, тяжёлым или со смертельным исходом — форма № 5 составляется дополнительно к акту Н-1 (форма № 2), который оформляется на каждого пострадавшего отдельно. Форма № 5 документирует ход и выводы расследования в целом, форма № 2 — сведения по конкретному пострадавшему.
2. Случай квалифицирован как не связанный с производством — независимо от тяжести повреждений — составляется только форма № 5. Акт Н-1 (форма № 2) в этом случае не оформляется: абзац первый статьи 230 ТК РФ ограничивает форму Н-1 случаями, квалифицированными как несчастный случай на производстве, а абзац восьмой той же статьи и пункт 30 Положения к приказу № 223н (абзац второй) прямо предписывают для случая, не связанного с производством, акт о расследовании по форме № 5 — и только его.

Ниже — точный текст формы № 5, а не только упоминание о её существовании: этой формы в прежних версиях комплекта не было, хотя ссылка на неё уже встречалась.

Форма № 5. Акт о расследовании несчастного случая (группового, легкого, тяжёлого, со смертельным исходом)

Воспроизведена по официальному тексту приложения № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н.

АКТ № [номер]

о расследовании [сведения 3] несчастного случая

1. Расследование [указать вид] несчастного случая, происшедшего «[дата]» [месяц] 20[год] г. в [час] час. [мин] мин., в [наименование органа 2], проведено в период с «[дата]» по «[дата]».

2. Лица, проводившие расследование несчастного случая: [должность ответственного 1].

[…] Полный текст документа доступен после оплаты.