Шаблон 21а. Акт о несчастном случае на производстве — чистовая форма

Документ предписанной федеральной формы. Для обычного случая с работником школы, квалифицированного как несчастный случай на производстве (перевод на другую работу, временная нетрудоспособность продолжительностью не менее одного дня либо смерть пострадавшего, без особых обстоятельств продления), применяется форма № 2 — форма Н-1, приложение № 2 к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 20.04.2022 № 223н. Форма № 4 (Н-1ЧС/Н-1С) — это другая, специальная форма: она применяется только тогда, когда расследование продлевалось из-за рассмотрения обстоятельств в организациях, осуществляющих экспертизу, органах дознания, следствия или в суде, а квалификация случая как производственного уже не вызывает сомнений (пункты 21.5–21.8 приложения № 1 к приказу № 223н, добавленные приказом от 25.04.2024 № 237н).

⚠ Форма № 2 (Н-1) и форма № 5 — это не два документа для одного и того же исхода расследования, а развилка. Статья 230 Трудового кодекса РФ прямо разводит два взаимоисключающих результата квалификации, и оба акта одновременно на один и тот же случай не составляются:

• случай квалифицирован как связанный с производством — оформляется акт Н-1 (форма № 2) на каждого пострадавшего; если случай при этом групповой, тяжёлый или со смертельным исходом — дополнительно составляется акт о расследовании по форме № 5 (пункт 30 Положения к приказу № 223н, абзац первый);
• случай квалифицирован как не связанный с производством (независимо от тяжести повреждений — включая лёгкий, групповой, тяжёлый или смертельный случай) — составляется только акт о расследовании по форме № 5; форма № 2 (Н-1) в этом случае не оформляется (статья 230 ТК РФ, абзацы первый и восьмой; пункт 30 Положения к приказу № 223н, абзац второй).

⚠ Директор в момент несчастного случая работает в условиях дефицита времени. Ссылка «скачайте форму сами» в такой момент — источник ошибки: риск взять не ту форму уже реализовывался на практике. Поэтому ниже — точный текст формы № 2 (Н-1), готовый к заполнению, а не только ссылка на источник. Рядом — короткая проверка актуальности перед печатью.

Проверка актуальности перед печатью

1. Откройте официальный текст приказа Минтруда России от 20.04.2022 № 223н (http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202206010028) и приказа от 25.04.2024 № 237н (http://publication.pravo.gov.ru/document/0001202405290035) и убедитесь, что после даты правовой проверки, указанной в шаблоне 21б, не появилось новых изменений приложения № 2 к приказу № 223н.
2. Если изменений нет — используйте форму ниже как есть. Если приказ № 223н или № 237н изменён — перенесите изменения в форму ниже (или временно возьмите бланк непосредственно с официального источника) и зафиксируйте это в истории изменений комплекта.
3. Отметьте дату проверки: «[дата]», проверил [должность, Ф. И. О.] [подпись].

Форма № 2 — форма Н-1. Акт о несчастном случае на производстве

Воспроизведена по официальному тексту приложения № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н.

УТВЕРЖДАЮ

[подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) работодателя (его представителя)]

«[дата]» 20[год] г.

Печать (при наличии печати)

АКТ № [номер]

о несчастном случае на производстве

1. Дата несчастного случая: [число, месяц, год].

1.1. Время происшествия несчастного случая: [местное время].

1.2. Количество полных часов от начала работы: [часы].

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший: [наименование организации, адрес, ИНН, ОКВЭД, ведомственная и отраслевая принадлежность, численность работников]. Наименование структурного подразделения: [название подразделения].

[…] Полный текст документа доступен после оплаты.