Протоколы опроса пострадавшего, очевидцев и должностных лиц

Когда использовать

Протокол опроса составляется комиссией по расследованию несчастного случая в порядке, установленном статьёй 229.2 Трудового кодекса РФ, для каждого опрошенного лица отдельно: пострадавшего (если его состояние позволяет), очевидцев происшествия, а также должностных лиц, ответственных за организацию работы на участке, где произошёл несчастный случай (например, заведующего хозяйством, учителя, ответственного за кабинет, специалиста по охране труда).

Опрос проводится в ходе расследования, как правило — в первые дни после происшествия, пока обстоятельства свежи в памяти опрашиваемых. Количество протоколов зависит от числа лиц, причастных к происшествию или обладающих сведениями о нём. Протоколы подшиваются к материалам расследования и используются комиссией при формулировании выводов о причинах несчастного случая в акте (шаблон 21).

[полное наименование образовательной организации]

ПРОТОКОЛ опроса [пострадавшего / очевидца несчастного случая / должностного лица] — указать нужное

[дата, место составления]

Комиссия по расследованию несчастного случая, произошедшего [дата, время] с [должность, Ф.И.О. пострадавшего], созданная приказом от [дата] № [номер], в соответствии со статьёй 229.2 Трудового кодекса Российской Федерации провела опрос:

[должность, Ф.И.О. опрашиваемого].

Опрос проводил: [должность, Ф.И.О. члена комиссии].

Содержание опроса:

1. Где и в какое время вы находились непосредственно перед происшествием и в момент происшествия? [ ]
2. Что предшествовало происшествию, какая работа выполнялась? [ ]
3. Проводился ли с пострадавшим инструктаж по охране труда на рабочем месте, когда и кем (указать ссылку на журнал регистрации инструктажей)? [ ]
4. Проходил ли пострадавший обучение и проверку знания требований охраны труда, когда (указать документ, подтверждающий обучение)? [ ]
5. Использовались ли средства индивидуальной защиты, если да — какие, в исправном ли состоянии? [ ]
6. Что произошло непосредственно в момент несчастного случая, как вы это увидели/узнали? [ ]
7. Какие действия были предприняты сразу после происшествия (первая помощь, вызов скорой помощи, сообщение руководителю)? [ ]
8. Известны ли вам обстоятельства, которые могли способствовать происшествию (неисправность оборудования, отсутствие ограждений, нарушение установленного порядка работы и другое)? [ ]
9. Иные сведения, которые опрашиваемый считает важными для расследования: [ ]

Протокол прочитан опрашиваемым лично. Замечания и дополнения опрашиваемого (при наличии): [ ].

Опрашиваемый подтверждает точность изложенных сведений.

[должность, Ф.И.О. опрашиваемого] [подпись] [дата]

Опрос провёл: [должность, Ф.И.О. члена комиссии] [подпись] [дата]

Что адаптировать

[…] Полный текст документа доступен после оплаты.