Протоколы опроса по несчастному случаю с работником

Точный текст формы № 8, приложение № 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н. Собственный перечень вопросов, применявшийся в прежних версиях комплекта, приведён ниже отдельным разделом как необязательное дополнение к разделу показаний — он не заменяет эту форму.

ПРОТОКОЛ

опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

[место составления протокола] «[дата]» [месяц] 20[год] г.

Опрос начат в [час] час. [мин] мин. Опрос окончен в [час] час. [мин] мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом [наименование органа] от «[дата]» [месяц] 20[год] г. № [номер], [должность ответственного 1] в помещении [место проведения опроса] произведён опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) — нужное подчеркнуть:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): [Ф. И. О.].
2. Дата рождения: [дата].
3. Место рождения: [место].
4. Место жительства и (или) регистрации: [адрес]. Телефон: [телефон]. Электронная почта: [адрес].
5. Гражданство: [гражданство].
6. Образование: [образование].
7. Семейное положение, состав семьи (заполняется при опросе пострадавшего): [сведения].
8. Место учёбы или работы: [место].
9. Профессия, должность: [должность].
10. Иные данные о личности опрашиваемого: [сведения].

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе: [сведения 1].

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств: [сведения 2].

[…] Полный текст документа доступен после оплаты.