к акту от «[дата]» № [номер]
[полное наименование образовательной организации]
Локальная форма учёта материалов расследования. Пункт 20 Порядка, утверждённого приказом Минобрнауки России от 27.06.2017 № 602, определяет состав материалов расследования, но не устанавливает обязательный бланк описи.
| № | Наименование документа | Количество листов | Примечание |
|---|---|---|---|
| 1 | Сообщение работника, проводившего занятие, руководителю (Сообщение работника, проводившего занятие, руководителю о несчастном случае) | ||
| 2 | Приказ о создании комиссии (документ «Приказ о создании комиссии по расследованию несчастного случая (лёгкие повреждения)») / распорядительный акт Учредителя о создании комиссии (для группового, тяжёлого, смертельного случая) | ||
| 3 | Протокол осмотра места несчастного случая | ||
| 4 | Объяснения пострадавшего, очевидцев, работников (Объяснения и протоколы опроса пострадавшего, очевидцев и работников) | ||
| 5 | Протоколы опроса | ||
| 6 | Медицинское заключение о степени тяжести повреждений здоровья | ||
| 7 | Схемы, фотоматериалы, видеозапись (перечислить носители) | ||
| 8 | Информация о мероприятиях по предупреждению травматизма, ранее проведённых с пострадавшим | ||
| 9 | Экспертные заключения, результаты технических расчётов, лабораторных исследований и испытаний | при необходимости | |
| 10 | Выписки из инструкций, положений, приказов и иных актов о безопасных условиях образовательной деятельности и ответственных лицах | ||
| 11 | Акт о несчастном случае с обучающимся (документы «Акт о несчастном случае с обучающимся — форма» и «Акт о несчастном случае с обучающимся — инструкция») | ||
| 12 | План мероприятий по устранению причин несчастного случая | рекомендуемая локальная форма, если школа её использует | |
| 13 | Уведомление родителей (законных представителей) (документ «Уведомление родителей (законных представителей) о несчастном случае») | локальное подтверждение информирования | |
| 14 | Сообщение в территориальный орган МВД, Учредителю и представительным органам обучающихся (для группового, тяжёлого случая или случая со смертельным исходом) (документ «Сообщение о групповом, тяжёлом несчастном случае и случае со смертельным исходом») | при применимости пункта 8 Порядка | |
| 15 | Иные документы, относящиеся к конкретному случаю: [список документов по факту] | по усмотрению комиссии |
Всего листов в деле: [количество]
Опись составил: [должность, Ф.И.О.] [подпись] «[дата]»
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.