Приложение № [номер приложения] к акту о несчастном случае с обучающимся [Ф.И.О., класс] от «[дата]» № [номер]
[полное наименование образовательной организации]
Правовое основание: пункты 7 и 25 Порядка, утверждённого приказом Минобрнауки России от 27.06.2017 № 602. Форма принята Школой для контроля мероприятий по устранению причин и предупреждению несчастных случаев; Порядок отдельный бланк плана не устанавливает.
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель [полное наименование образовательной организации]
[подпись] [Ф.И.О.]
«[дата]»
| № | Причина, установленная расследованием | Мероприятие по устранению | Ответственный | Срок исполнения | Отметка о выполнении |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [причина №1 из акта] | [сведения 1] | [должность, Ф.И.О.] | [дата] | [дата фактического исполнения, подпись] |
| 2 | [причина №2 из акта] | [сведения 2] | [должность, Ф.И.О.] | [дата] | [дата фактического исполнения, подпись] |
| 3 | [причина №3 из акта, при наличии] | [конкретное действие] | [должность, Ф.И.О.] | [дата] | [дата фактического исполнения, подпись] |
Контроль за выполнением плана возлагается на [должность ответственного].
О выполнении мероприятий [должность ответственного] докладывает руководителю в срок до «[дата]».
С планом ознакомлены:
| Ф.И.О. исполнителя | Должность | Дата ознакомления | Подпись |
|---|---|---|---|
| [Ф.И.О.] | [должность] | [дата] | [подпись] |
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.