Шаблон 09в. Акт о несчастном случае с обучающимся — обезличенный пример

ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ГОТОВЫМ ДОКУМЕНТОМ. НЕ ПОДПИСЫВАТЬ.

Школа-пример № 000 — условное наименование. Директор — Петрова Анна Сергеевна. Все фамилии пострадавших, работников и родителей вымышленные. Значения приведены для демонстрации техники заполнения и подлежат самостоятельному расчёту и проверке для конкретной школы.

Карта переменных: заменить всегда — наименование школы, состав комиссии, Ф. И. О. пострадавшего, даты, номера; рассчитать самостоятельно — сроки утверждения и выдачи экземпляров от фактической даты завершения расследования; удалить, если неприменимо — вариант, не относящийся к конкретному случаю.

Пример — Вариант А, приложение № 4 к Порядку (лёгкие повреждения здоровья)

УТВЕРЖДАЮ

Директор Школы-примера № 000 [подпись] Петрова А. С.

МП «16» сентября 2026 г.

АКТ № 12

о расследовании несчастного случая с обучающимся

1. Дата и время несчастного случая: 10 час. 35 мин., 14 сентября 2026 г.

2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность: муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Школа-пример № 000», г. Заводской, ул. Школьная, д. 5; учредитель — Управление образования администрации городского округа Заводской.

3. Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в составе: председатель комиссии — директор Школы-примера № 000 Петрова Анна Сергеевна; члены — специалист по охране труда Морозова Елена Викторовна, председатель совета обучающихся Школы-примера № 000 Егорова Виктория Павловна (первичная профсоюзная организация обучающихся в школе отсутствует; интересы обучающихся представляет иной представительный орган — совет обучающихся). Дежурный администратор Волков Игорь Петрович, ответственный за проведение мероприятия, во время которого произошёл несчастный случай, в состав комиссии не включён (пункт 9 Порядка).

4. Сведения о пострадавшем: Смирнов Даниил Викторович; пол — мужской; дата рождения — 03.03.2015; класс — 5 «Б».

5. Лицо, ответственное за проведение мероприятия, во время которого произошёл несчастный случай: дежурный администратор Волков Игорь Петрович (происшествие на перемене, вне учебного занятия).

6. Сведения о проведённых мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим: инструктаж по правилам поведения на переменах проведён классным руководителем 01.09.2026, запись в журнале инструктажей обучающихся.

7. Место несчастного случая: рекреация 2 этажа у поста питьевой воды; опасный фактор — мокрый пол вследствие протечки кулера, зафиксирован в протоколе осмотра от 14.09.2026 (шаблон 07).

8. Обстоятельства несчастного случая: во время перемены обучающийся поскользнулся на мокром полу у поста питьевой воды (протечка кулера) и упал, ударившись локтем правой руки о стену. Обстоятельства подтверждены протоколом осмотра места происшествия от 14.09.2026 и протоколом опроса очевидца Волковой М. И. от 14.09.2026.

9. Характер полученных повреждений здоровья: лёгкая степень тяжести, по заключению ГБУЗ «Городская поликлиника № 3» от 15.09.2026 № 341.

[…] Полный текст документа доступен после оплаты.