Рекомендуемый образец приложения № 4 к Порядку расследования и учёта несчастных случаев с обучающимися во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность, утверждённому приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 27.06.2017 № 602.
УТВЕРЖДАЮ
[должность и Ф. И. О. — см. условие 1]
МП «[дата]»
АКТ № [номер]
о расследовании несчастного случая с обучающимся
Дата и время несчастного случая [час, число, месяц, год].
Организация, осуществляющая образовательную деятельность: [должность и Ф. И. О. — см. условие 2].
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации, осуществляющей образовательную деятельность, в составе:
Председателя комиссии: [должность и Ф. И. О. — см. условие 3];
/членов/ [должность и Ф. И. О. — см. условие 4].
Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество (при наличии) [Ф. И. О.]; пол (мужской, женский) [пол]; дата рождения [дата]; класс, группа, курс [класс/группа/курс].
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего учебное занятие или мероприятие или ответственного за проведение мероприятия, во время которого произошёл несчастный случай: [Ф. И. О., должность].
Сведения о проведённых мероприятиях по предупреждению травматизма с пострадавшим: [указать конкретные меры либо «меры не проводились»].
Место несчастного случая [аудитория, лаборатория, класс, прочее — указать] с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая, оборудования, использование которого привело к несчастному случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) (при наличии): [описание места и факторов].
Обстоятельства несчастного случая (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования): [сведения 1].
Характер полученных повреждений здоровья (на основании медицинского заключения): [заполнить со ссылкой на реквизиты медицинского заключения].
Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения (нет, да — указать состояние и степень опьянения в соответствии с результатом освидетельствования; если не проводилось — указать): [нет / да].
Очевидцы несчастного случая (фамилия, имя, отчество при наличии): [Ф. И. О. очевидцев].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.