Я, [Ф.И.О., должность / класс — для обучающегося], объясняю по обстоятельствам несчастного случая, происшедшего «[дата]» [время] с обучающимся [Ф.И.О., класс], следующее:
[сведения]
«[дата]» [подпись] [Ф.И.О.]
По обстоятельствам несчастного случая с [Ф.И.О., класс], происшедшего «[дата]» [время], [место]; комиссия образована [реквизиты приказа/распорядительного акта о создании комиссии].
«[дата]» [время]
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.