Я, [Ф.И.О., должность / класс — для обучающегося], объясняю по обстоятельствам несчастного случая, происшедшего «[дата]» [время] с обучающимся [Ф.И.О., класс], следующее:
[сведения]
«[дата]» [подпись] [Ф.И.О.]
«[дата]» [время]
Опрос провёл: [должность, Ф.И.О. члена комиссии].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.