(составлено по рекомендуемому образцу приложения № 1 к Порядку расследования и учёта несчастных случаев с обучающимися, утверждённому приказом Минобрнауки России от 27.06.2017 № 602)
Наименование и адрес организации, осуществляющей образовательную деятельность: [полное наименование ОО, адрес].
Дата, время и место несчастного случая: «[дата]» [время], [место — учебный кабинет, спортивный зал, территория, иное].
Число пострадавших, в том числе с тяжёлыми повреждениями здоровья, со смертельным исходом (при наличии): [должность и Ф. И. О.].
Обстоятельства, при которых произошёл несчастный случай: [место; что предшествовало; последовательность событий].
Принятые меры по оказанию помощи пострадавшим: [сведения].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.