Руководителю [полное наименование образовательной организации] [Ф.И.О. руководителя]
от [должность, Ф.И.О. работника]
Сообщение
Сообщаю, что «[дата]» [время] в ходе учебного занятия / внеурочного мероприятия / дежурства / экскурсии (нужное указать; наименование, класс/группа: [сведения]) с обучающимся [Ф.И.О., класс] произошёл несчастный случай.
Обстоятельства происшествия (кратко, по факту, без оценки тяжести и без выводов о виновных): [место или адрес].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.