Документ заполняет работник, непосредственно проводивший учебное занятие или мероприятие, во время которого произошёл несчастный случай с обучающимся, либо иное лицо, которому стало известно о происшествии первым (очевидец, дежурный, работник охраны). Согласно пункту 5 Порядка, утверждённого приказом Минобрнауки России от 27.06.2017 № 602 (в редакции приказа Минпросвещения России от 01.07.2019 № 346), лицо, непосредственно проводившее занятие, обязано немедленно сообщить о несчастном случае руководителю организации или уполномоченному им лицу.
Сообщение подаётся сразу после того, как оказана первая помощь пострадавшему и приняты неотложные меры по предотвращению опасности для других лиц — оно не должно задерживать помощь, но не должно и откладываться «на потом». Письменная форма нужна не для того, чтобы затянуть первые минуты бумажной работой, а чтобы зафиксировать точное время и обстоятельства по свежей памяти: устное сообщение можно передать по телефону сразу, письменное — оформить в течение того же рабочего дня.
Заполненное сообщение подшивается в материалы расследования (лёгкий случай — в дело комиссии школы; групповой, тяжёлый, смертельный случай — передаётся в материалы для комиссии учредителя, см. шаблон 13).
Руководителю [полное наименование ОО] [Ф.И.О. руководителя]
от [должность, Ф.И.О. работника]
Сообщение
Сообщаю, что «[дата]» [время] в ходе [указать: учебного занятия / внеурочного мероприятия / дежурства / экскурсии — наименование, класс/группа] с обучающимся [Ф.И.О., класс] произошёл несчастный случай.
Обстоятельства происшествия (кратко, по факту, без оценки тяжести и без выводов о виновных): [описать, что произошло, где, при каких обстоятельствах].
Оказанная первая помощь: [указать, что сделано: оказана первая помощь силами работника / вызвана скорая медицинская помощь / пострадавший доставлен в медицинскую организацию силами Школы / иное].
Присутствовавшие при происшествии обучающиеся и работники (очевидцы): [Ф.И.О., класс/должность — перечислить].
Меры, принятые для предотвращения дальнейшей опасности: [указать, если применимо].
Обстановка места происшествия [зафиксирована фотосъёмкой / видеосъёмкой / схемой / не фиксировалась по причине [указать причину]].
О происшествии сообщено руководителю (уполномоченному лицу): «[дата]» [время], способ сообщения: [устно по телефону / лично / иным способом].
«[дата]» [время] [подпись] [Ф.И.О.]
Отметка руководителя о принятии сообщения: Сообщение принято «[дата]» [время] [должность, Ф.И.О.] [подпись]
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.