Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф. И. О. директора] от [Ф. И. О. заявителя] [контакт для связи: телефон, электронная почта или почтовый адрес]
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения
Я (мы), [Ф. И. О. полностью], [реквизиты документа, удостоверяющего личность], [адрес], действующий(ая) [статус и полномочия: от своего имени / как законный представитель несовершеннолетнего Ф. И. О., класс, реквизиты документа о полномочиях], в соответствии со статьёй 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» и требованиями, утверждёнными приказом Роскомнадзора от 24.02.2021 № 18, даю(ём) согласие [полное наименование образовательной организации], адрес (по данным ЕГРЮЛ): [адрес], ИНН [ИНН], ОГРН [ОГРН, если известен] (далее — Оператор), на распространение следующих персональных данных.
1. Цель обработки: [сведения 1].
2. Перечень персональных данных (отметить нужное)
| Категория / вид персональных данных | Разрешаю | Запрещаю |
|---|---|---|
| Фамилия, имя | ☐ | ☐ |
| Отчество | ☐ | ☐ |
| Класс (группа) | ☐ | ☐ |
| Фотографическое изображение | ☐ | ☐ |
| Видеоизображение | ☐ | ☐ |
| Аудиозапись голоса [сведения 1] | ☐ | ☐ |
| Сведения о достижениях (олимпиады, конкурсы, награды) | ☐ | ☐ |
| Сведения об участии в мероприятиях | ☐ | ☐ |
3. Информационные ресурсы Оператора, на которых допускается распространение (указать конкретно; общая формулировка «в интернете» не допускается)
| Ресурс | Разрешаю |
|---|---|
| Официальный сайт: [точный адрес] | ☐ |
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.