[полное наименование образовательной организации]
ЖУРНАЛ учёта выдачи направлений на медицинский осмотр и полученных заключений
Начат: «_» __________ 20 г. Ведёт: [должность ответственного, Ф.И.О.]
| № | Дата выдачи направления | № направления | Ф.И.О. работника | Должность | Вид осмотра (предв./периодич.) | Медицинская организация | Плановая дата явки | Дата фактической явки | Дата получения заключения | Результат (пригоден / пригоден с ограничениями / выявлены противопоказания / не явился) | Отметка о передаче заключения в личное дело | Отметка об исправлении | Подпись ответственного |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||||||||||
| 2 |
Журнал пронумерован, прошнурован, скреплён подписью ответственного за охрану труда. Всего в журнале [число] листов.
Ответственный _____________ /[Ф.И.О.]/
[полное наименование образовательной организации]
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.