[полное наименование образовательной организации]
ЖУРНАЛ учёта выдачи направлений на медицинский осмотр и полученных заключений
Начат: «_» __________ 20 г. Ведёт: [должность ответственного, Ф.И.О.]
| № | Дата выдачи направления | № направления | Ф.И.О. работника | Должность | Вид осмотра (предв./периодич./внеочередной) | Медицинская организация | Плановая дата явки | Дата фактической явки | Статус осмотра (явился, осмотр завершён / явился, направлен на дополнительное обследование / не явился) | Дата получения заключения | Результат (пригоден / пригоден с ограничениями, с указанием фактора / выявлены противопоказания / заключение ожидается) | Отметка о передаче заключения в личное дело | Отметка об исправлении | Примечание (перенос даты явки, восстановление записи и другие служебные отметки, дата внесения) | Подпись ответственного |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | |||||||||||||||
| 2 | |||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||
| 4 | |||||||||||||||
| 5 | |||||||||||||||
| 6 | |||||||||||||||
| 7 | |||||||||||||||
| 8 | |||||||||||||||
| 9 | |||||||||||||||
| 10 | |||||||||||||||
| 11 | |||||||||||||||
| 12 |
Журнал пронумерован, прошнурован, скреплён подписью ответственного за охрану труда. Всего в журнале [число] листов.
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.