[полное наименование образовательной организации]
ПОИМЁННЫЙ СПИСОК работников, подлежащих [предварительным / периодическим] медицинским осмотрам в [20__ году / при приёме на работу]
Утверждаю: Директор _____________ /[Ф.И.О.]/ «_» __________ 20 г.
Составил: [должность, Ф.И.О. ответственного]
| № | Ф.И.О. работника | Дата рождения | Пол | Должность (профессия) по штатному расписанию | Структурное подразделение | Стаж работы в данной должности | Вредный (опасный) производственный фактор / вид работы (основание) | Вид осмотра | Периодичность | Дата предыдущего осмотра | Плановая дата очередного осмотра | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [Ф. И. О.] | [дата] | [пол] | [должность] | [подразделение] | [стаж] | [фактор / вид работы и пункт приложения к приказу № 29н] | [вид осмотра] | [периодичность] | [дата] | [дата] | |
| 2 | [Ф.И.О.] | Повар | Пищеблок | Контакт с пищевыми продуктами — строка 23 раздела VI приложения к приказу № 29н | периодический | 1 раз в год |
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.