Акт посещения семьи обучающегося на дому

[полное наименование образовательной организации]

АКТ
посещения семьи обучающегося на дому

«___» _______ 20__ г. [населённый пункт]

Участники от школы (по фактическому числу участников; первым указывается председательствующий):

1. [Ф.И.О., должность — председательствующий]
2. [Ф.И.О., должность]
   [добавьте строки по числу фактических участников]

Обучающийся: [Ф.И.О.], [класс].

Основание визита (документ/обращение, реквизиты): [выбранное решение].
Конкретная цель визита: [___].

Согласие семьи на посещение получено: [способ — лично/по телефону/ письменно, приложение № 2], дата: «___» _______ 20__ г., от [Ф.И.О.
родителя (законного представителя)]. Предварительно согласованные дата и время визита: «___» _______ 20__ г., [время].

РЕЗУЛЬТАТ ПОСЕЩЕНИЯ

Фактические дата, время и место встречи [адрес — только в необходимом объёме]: «___» _______ 20__ г., [время], [адрес/иное место встречи].

[…] Полный текст документа доступен после оплаты.