Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф.И.О. директора] место регистрации на сдачу ЕГЭ, утверждённое [вид акта, наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации] от «[дата]» № [номер] от выпускника(цы) прошлых лет [Ф.И.О. полностью] дата рождения «[дата]» документ, удостоверяющий личность: [вид, серия, номер, кем и когда выдан] контактный телефон: [номер], адрес электронной почты: [адрес] заявление подаёт: лично / родитель (законный представитель) / уполномоченное лицо по доверенности (для представителя — Ф.И.О., документ, удостоверяющий личность, реквизиты доверенности): [сведения]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зарегистрировать меня для участия в едином государственном экзамене в [20__] году для предоставления результатов ЕГЭ при приёме на обучение по программам бакалавриата и программам специалитета по следующим учебным предметам:
| № | Учебный предмет | Отметка о выборе |
|---|---|---|
| 1 | Русский язык | [ ] |
| 2 | Математика профильного уровня | [ ] |
| 3 | Физика | [ ] |
| 4 | Химия | [ ] |
| 5 | Информатика | [ ] |
| 6 | Биология | [ ] |
| 7 | История | [ ] |
| 8 | География | [ ] |
| 9 | Обществознание | [ ] |
| 10 | Литература | [ ] |
| 11 | Иностранный язык: английский / испанский / китайский / немецкий / французский — [язык]; задания, предусматривающие устные ответы: да / нет | [ ] |
Сроки участия в ЕГЭ: резервные сроки основного периода проведения экзаменов. Участие в иные сроки: не заявляется / заявляется при наличии уважительной причины, подтверждённой документально, и при условии решения государственной экзаменационной комиссии (ГЭК) — [причина, реквизиты подтверждающего документа].
Документ об образовании: [аттестат о среднем общем образовании / аттестат о среднем (полном) общем образовании / диплом о среднем профессиональном образовании / иностранный документ о среднем общем образовании], серия и номер [номер], дата выдачи «[дата]», выдан [наименование организации]. При подаче заявления предъявлен: оригинал / надлежащим образом заверенная копия (для иностранного документа — с заверенным переводом с иностранного языка).
Специальные условия при сдаче ЕГЭ: требуются / не требуются. Предъявлены: рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии от «[дата]» № [номер] (оригинал / надлежащим образом заверенная копия); справка, подтверждающая инвалидность, [серия, номер, дата выдачи] (оригинал / надлежащим образом заверенная копия); не предъявлялись.
Согласие на обработку сведений о состоянии здоровья оформлено отдельно «[дата]» (приложение № 4) / не оформлялось.
С порядком участия в ЕГЭ выпускников прошлых лет ознакомлен(а) (лист ознакомления — приложение № 2), разъяснение об обработке персональных данных получил(а) (приложение № 3).
«[дата]» [подпись заявителя] [Ф.И.О.]
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.