[полное наименование образовательной организации]
Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф. И. О. директора]
от [Ф. И. О. родителя (законного представителя)], документ, удостоверяющий личность: [реквизиты], родителя (законного представителя) обучающегося [Ф. И. О. обучающегося], [класс] контактный телефон: [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с тем, что мой сын (дочь, подопечный) [Ф. И. О. обучающегося] [сведения], с учётом мнения обучающегося и [рекомендаций ПМПК от «[дата]» № [номер] — при наличии], прошу (отметить один вариант):
| № | Вариант | Отметка |
|---|---|---|
| 1 | Оставить на повторное обучение в [класс] классе | [ ] |
| 2 | Оставить на повторное обучение по индивидуальному учебному плану | [ ] |
| 3 | [Для обучающегося, достигшего 15 лет] Рассмотреть вопрос об оставлении школы до получения основного общего образования — согласия оформляются документом 2 | [ ] |
Мнение обучающегося [Ф. И. О.]: [учтено, изложено со слов / прилагается письменно].
Мне разъяснено, что заявление касается дальнейшего обучения и не является заявлением о повторном допуске к экзаменам (лист ознакомления — приложение № 1).
«[дата]» [подпись] [Ф. И. О. родителя (законного представителя)]
Заявление принято: «[дата]» [должность, Ф. И. О.] [подпись]. Расписка выдана (приложение № 2).
Отметка о решении школы (при варианте 1 или 2): оставлен на повторное обучение решением педсовета от «[дата]» № [номер], оформлено приказом от «[дата]» № [номер].
Оставление до получения основного общего образования возможно только при одновременном наличии всех применимых согласий. Отсутствие любого из них означает, что оставление школы не может быть оформлено.
| № | Согласие | Кто даёт | Реквизиты документа | Есть/Нет | Дата получения |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Согласие родителей (законных представителей) | Родители | Документ 1 |
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.