[полное наименование образовательной организации]
Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф. И. О. директора]
от [Ф. И. О. заявителя] документ, удостоверяющий личность: [реквизиты] контактный телефон: [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Уровень аттестации: [ ] ГИА-9 [ ] ГИА-11. Правовая основа: пункт 47 Порядка ГИА-9 либо пункт 55 Порядка ГИА-11 — в зависимости от отмеченного уровня.
Прошу рассмотреть вопрос о допуске [Ф. И. О. участника], обучающегося [класс] класса, к прохождению ГИА по учебному предмету «[предмет]» в резервные сроки в связи с [причина или обоснование].
Обстоятельства (с датами): [описание событий].
К заявлению прилагаю подтверждающие документы (опись — приложение № 1):
| № | Документ | Есть/Нет |
|---|---|---|
| 1 | Медицинская справка (документ) | [ ] |
| 2 | Иной подтверждающий документ | [ ] |
| 3 | Копия документа, удостоверяющего личность заявителя | [ ] |
Мне разъяснено и понятно, что решение принимает председатель ГЭК, а не школа, и что подача заявления не гарантирует положительного решения (лист ознакомления — приложение № 2).
«[дата]» [подпись] [Ф. И. О. заявителя]
Регистрация и передача документов (заполняет школа)
| Заявление зарегистрировано | Документы переданы (куда) | Дата передачи | Ответственный | Решение председателя ГЭК (дата, номер) | Обучающийся и родители проинформированы (дата) |
|---|---|---|---|---|---|
| «[дата]», № [номер] | [наименование органа] | [должность] |
Расписка выдана (приложение № 3). Форма уведомления о решении — приложение № 4.
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.