[полное наименование образовательной организации]
Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф. И. О. директора]
от [Ф. И. О. заявителя], статус: [участник / родитель (законный представитель) / уполномоченное лицо], документ, удостоверяющий личность: [реквизиты], документ о полномочиях представителя: [реквизиты / не применяется], в интересах участника ГИА [Ф.И.О.], [класс / категория] контактный телефон: [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Правовая основа: пункты 13, 49–51 Порядка ГИА-9 (приказ от 04.04.2023 № 232/551) либо пункты 12, 58–60 Порядка ГИА-11 (приказ от 04.04.2023 № 233/552) — в зависимости от уровня аттестации и категории участника.
Прошу создать для [Ф. И. О. обучающегося], обучающегося [класс] класса, специальные условия при прохождении ГИА в [20__/20__] учебном году в связи с [сведения].
Предметы, формы и период (дата) прохождения ГИА, для которых запрашиваются условия: [указать].
Прошу предусмотреть следующие условия (отметить нужное). Условия пунктов 1–5 предоставляются по документальному основанию, указанному в заявлении (пункт 50 Порядка ГИА-9 / пункт 59 Порядка ГИА-11), без дополнительной индивидуальной рекомендации сверх этого основания; условия пунктов 6–7 — по рекомендациям ПМПК (пункт 51 Порядка ГИА-9 / пункт 60 Порядка ГИА-11):
| № | Условие | Отметка |
|---|---|---|
| 1 | Проведение ГИА в форме ГВЭ по всем учебным предметам в устной форме | [ ] |
| 2 | Беспрепятственный доступ в аудитории, туалетные и иные помещения (пандусы, поручни, лифты либо аудитория на первом этаже, специальные кресла и приспособления) | [ ] |
| 3 | Увеличение продолжительности итогового собеседования либо устных заданий по иностранным языкам — на 30 минут | [ ] |
| 4 | Увеличение продолжительности экзамена по учебным предметам — на 1,5 часа | [ ] |
| 5 | Организация питания и перерывов для лечебных и профилактических мероприятий | [ ] |
| 6 | Присутствие ассистента (рекомендации ПМПК) | [ ] |
| 7 | Использование технических средств (рекомендации ПМПК) | [ ] |
| 8 | Проведение экзамена на дому или в медицинской организации (заключение медицинской организации и рекомендации ПМПК) | [ ] |
| 9 | Иное по рекомендациям ПМПК (указать) | [ ] |
Мне разъяснено, что отметки в заявлении сами по себе не создают условий: сведения и документы передаются по региональному порядку, а фактическая организация должна соответствовать применимым пунктам Порядка ГИА и документам-основаниям (лист ознакомления — приложение № 3).
К заявлению прилагаю документы согласно чек-листу (документ 2).
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.