[полное наименование образовательной организации]
Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф. И. О. директора]
от [Ф. И. О. заявителя], статус: [участник / родитель (законный представитель) / уполномоченное лицо], документ, удостоверяющий личность: [реквизиты], документ о полномочиях представителя: [реквизиты / не применяется], в интересах участника ГИА [Ф. И. О.], [класс / категория] контактный телефон: [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Правовая основа: пункты 13, 49–51 Порядка ГИА-9 (приказ от 04.04.2023 № 232/551) либо пункты 12, 58–60 Порядка ГИА-11 (приказ от 04.04.2023 № 233/552) — в зависимости от уровня аттестации и категории участника.
Прошу создать для [Ф. И. О. обучающегося], обучающегося [класс] класса, специальные условия при прохождении ГИА в [20__/20__] учебном году в связи с [сведения].
Прошу предусмотреть следующие условия (отметить нужное):
| № | Условие | Отметка |
|---|---|---|
| 1 | Увеличение продолжительности экзамена | [ ] |
| 2 | Организация экзамена в отдельной аудитории | [ ] |
| 3 | Организация питания и перерывов | [ ] |
| 4 | Присутствие ассистента | [ ] |
| 5 | Использование технических средств | [ ] |
| 6 | Проведение экзамена на дому или в медицинской организации (при наличии заключения медицинской организации и рекомендаций ПМПК) | [ ] |
| 7 | Иное (указать) | [ ] |
Мне разъяснено, что отметки в заявлении сами по себе не создают условий: сведения и документы передаются по региональному порядку, а фактическая организация должна соответствовать применимым пунктам Порядка ГИА и документам-основаниям (лист ознакомления — приложение № 3).
К заявлению прилагаю документы согласно чек-листу (документ 2).
Правовое основание обработки и передачи персональных данных определено [локальным актом/региональным порядком]. Приложение № 4 используется только тогда, когда оператор избрал согласие надлежащим правовым основанием; Порядки ГИА не устанавливают отдельное согласие обязательным приложением.
«[дата]» [подпись] [Ф. И. О. заявителя]
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.