[полное наименование образовательной организации]
РАСПИСКА
в приёме апелляции о несогласии с выставленными баллами
Подтверждается, что «[дата]» в [время] от [Ф. И. О. заявителя] принята апелляция участника [Ф. И. О. участника, класс/статус — указывать отдельно, если заявитель и участник разные лица] о несогласии с выставленными баллами по учебному предмету «[предмет]», сданному [дата экзамена].
Апелляция зарегистрирована в журнале приёма апелляций (Журнал приёма апелляций о несогласии с выставленными баллами) под № [номер].
Апелляция будет передана в [наименование апелляционной комиссии субъекта РФ] не позднее «[дата]» (не позднее одного рабочего дня после приёма).
Официальный день объявления результата рассмотрения апелляции: [дата, по применимой процедуре]. О результате рассмотрения заявитель будет проинформирован [способ уведомления и срок ответа — по региональному порядку рассмотрения апелляций].
Принял: [должность, Ф. И. О.] [подпись] «[дата]» Расписку получил: [Ф. И. О. заявителя] [подпись] «[дата]»
Если заявитель отказывается подписать получение — работник делает отметку «от подписи отказался(лась), расписка выдана на руки/оставлена без вручения» с подписью второго работника-свидетеля; отказ от подписи расписки не является основанием для отказа в приёме апелляции.
[полное наименование образовательной организации] [исходящие реквизиты]
«[дата]» № [исходящий номер]
В [наименование апелляционной комиссии субъекта РФ]
О передаче апелляции о несогласии с выставленными баллами
[полное наименование образовательной организации] направляет апелляцию участника [Ф. И. О. участника, класс/статус], поданную [Ф. И. О. заявителя, статус и основание полномочий, если заявитель не является участником], о несогласии с выставленными баллами по учебному предмету «[предмет]», для рассмотрения в соответствии с пунктом 88 Порядка проведения ГИА-9 / пунктом 106 Порядка проведения ГИА-11 (указать применимый).
Апелляция принята школой «[дата]» в [время], регистрационный № [номер журнала].
Приложение: 1. Апелляция — на [число] л. 2. [Иные документы по региональному порядку] — на [число] л.
Руководитель [полное наименование образовательной организации] [подпись] [Ф.И.О.]
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.