Директору [полное наименование образовательной организации] [Ф.И.О. директора] от обучающегося(йся) 11 класса / выпускника(цы) прошлых лет [Ф.И.О. полностью] дата рождения «[дата]», СНИЛС [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ о пересдаче ЕГЭ по одному учебному предмету в дополнительные сроки
Прошу зарегистрировать меня в качестве участника пересдачи ЕГЭ по учебному предмету «[предмет]» в дополнительные дни [20__/20__] учебного года, в соответствии с пунктами 97.1–97.3 Порядка проведения ГИА-11.
Ранее полученный в текущем году результат ЕГЭ по данному предмету: [балл], дата сдачи «[дата]».
Подтверждаю, что данный предмет ранее не пересдавался мной в текущем учебном году в дополнительные дни по настоящему основанию.
Мне известно и понятно, что данный результат будет аннулирован решением председателя ГЭК независимо от результата пересдачи, и я подтверждаю добровольность своего решения (предупреждение подписано отдельно — приложение № 1).
Специальные условия при пересдаче: требуется / не требуется. При необходимости — реквизиты: [реквизиты].
Контактный телефон: [номер].
«[дата]» [подпись] [Ф.И.О.]
Отметка школы о регистрации: принято «[дата]», регистрационный № [номер], принял [должность, Ф.И.О., подпись]. Заявление передано в [наименование органа] «[дата]», исходящий № [номер]. Расписка выдана (приложение № 2).
Отметка о решении об аннулировании прежнего результата (после получения): решение председателя ГЭК от «[дата]» № [номер].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.