В государственную экзаменационную комиссию [наименование субъекта Российской Федерации] через [полное наименование образовательной организации / уполномоченное место приёма, установленное региональным порядком] от обучающегося(йся) 11 класса [либо: сдавшего(ей) предмет в 10 классе в случае, установленном абзацем первым пункта 8 Порядка ГИА-11] [Ф.И.О. полностью] дата рождения «[дата]», СНИЛС [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ о пересдаче ЕГЭ по одному учебному предмету в дополнительные дни
Прошу зарегистрировать меня в качестве участника пересдачи ЕГЭ по учебному предмету «[предмет]» в дополнительные дни [20__/20__] учебного года, в соответствии с пунктами 97.1–97.3 Порядка проведения ГИА-11.
Ранее полученный результат ЕГЭ по данному предмету: [балл], дата сдачи «[дата]» ([текущий год] / 10 класс — указать применимое).
Уровень ЕГЭ по математике при пересдаче (заполняется только при пересдаче математики): базовый / профильный. Прежний уровень: [базовый/профильный]; при пересдаче уровень может быть изменён.
Подтверждаю, что право по пункту 97.1 Порядка ГИА-11 в текущем учебном году мной ещё не использовано ни по одному предмету.
Мне известно и понятно, что прежний результат по указанному предмету аннулируется решением председателя ГЭК при состоявшейся пересдаче, и я подтверждаю добровольность своего решения (предупреждение подписано отдельно — приложение № 1).
Специальные условия при пересдаче: требуется / не требуется. При необходимости — реквизиты: [реквизиты].
Контактный телефон: [номер].
«[дата]» [подпись] [Ф.И.О.]
Отметка школы о регистрации: принято «[дата]», регистрационный № [номер], принял [должность, Ф.И.О., подпись]. Заявление передано в [наименование органа] «[дата]», исходящий № [номер]. Расписка выдана (приложение № 2).
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.