В государственную экзаменационную комиссию [субъект Российской Федерации] через [место приёма, если предусмотрено региональным порядком] от [правовое основание] [Ф.И.О. полностью] контактный телефон: [номер]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Правовая основа обращения: пункт 14 Порядка проведения ГИА-9, утверждённого приказом от 04.04.2023 № 232/551, либо пункты 13 и 16 Порядка проведения ГИА-11, утверждённого приказом от 04.04.2023 № 233/552, — в зависимости от уровня образования и категории участника.
Прошу изменить ранее поданное заявление от «[дата]» № [номер] в части: [срок или период].
Прежние сведения: [что было указано]. Изменяемые сведения (прошу установить): [что предлагается].
Причина изменения: [конкретное обстоятельство с датой / «не требуется: изменение уровня ЕГЭ по математике по пункту 13 Порядка ГИА-11»].
Прилагаемые документы (опись — приложение № 1): 1. [документ]. 2. [документ]. Для изменения уровня ЕГЭ по математике по пункту 13 Порядка ГИА-11 подтверждение уважительной причины федеральным Порядком не установлено.
Мне разъяснено и понятно, что заявление рассматривается ГЭК в установленном порядке, а школа не вправе самостоятельно внести запрошенное изменение (лист ознакомления — приложение № 2).
Настоящее заявление прошу передать в ГЭК (уполномоченный орган) для принятия решения.
«[дата]» [подпись] [Ф.И.О.]
Отметка места приёма о регистрации: принято «[дата]», регистрационный № [номер], принял [должность, Ф.И.О., подпись]. Расписка выдана (приложение № 3).
Отметка о передаче по назначению: передано в [наименование органа] «[дата]», способ передачи [указать способ], исходящий № [номер], передал [должность, Ф.И.О.].
Отметка о решении: решение [органа] от «[дата]» № [номер]: [удовлетворено/отклонено, в какой части]. Заявитель уведомлен «[дата]» (форма уведомления — приложение № 4), подпись об ознакомлении: [подпись].
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.