Место составления: [полное наименование образовательной организации] Дата: «» ___________ 20 г.
Комиссия в составе:
провела проверку пожарных гидрантов, обслуживающих [полное наименование образовательной организации].
Балансовая и эксплуатационная принадлежность сети: [гидрант(ы) находятся на сети, эксплуатируемой организацией / на муниципальной или ведомственной сети — указать эксплуатирующую организацию]. Если гидрант обслуживается муниципальной или ресурсоснабжающей сетью, акт составляется совместно с этой организацией либо к акту прилагается протокол, полученный от неё; школа не составляет односторонний акт об исправности чужого гидранта.
| № | Место установки (адрес, координаты, привязка) | Номер гидранта | Балансовая принадлежность | Диаметр сети, мм | Дата установки / последнего ремонта | Дата предыдущей проверки |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ||||||
| 2 |
Если проверяется несколько гидрантов, результаты по каждому из них указываются в отдельной группе строк с общей графой номера гидранта (по перечню раздела 1); допустимо вместо заполнения граф 4–7 по каждому параметру приложить полный протокол измерений, оформленный привлечённой организацией, — тогда в этих графах делается ссылка на номер и дату протокола.
| № | Гидрант (№ по перечню раздела 1) | Проверяемый параметр | Методика / применённые приборы (в т. ч. сведения о поверке) | Требуемое значение и основание (проект / расчёт) | Результат |
|---|
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.