Директору [полное наименование образовательной организации по уставу] от [фамилия, имя и отчество заявителя (родителя, законного представителя либо совершеннолетнего экстерна)], [адрес заявителя], телефон: [телефон заявителя]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить [фамилия, имя и отчество экстерна], [дата рождения экстерна], в [полное наименование образовательной организации по уставу] экстерном для прохождения промежуточной аттестации по образовательной программе [уровень образования, например основное общее] образования за [класс или уровень образовательной программы, за который проходит аттестация] на период: [период, на который экстерн зачислен] (пункт 27 Порядка организации и осуществления образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам, утверждённого приказом Минпросвещения России от 22.03.2021 № 115, далее — Порядок № 115).
[фамилия, имя и отчество экстерна] осваивает образовательную программу в форме [форма получения образования, в которой экстерн осваивает программу].
Прошу утвердить график прохождения промежуточной аттестации по согласованию со мной.
С условиями прохождения аттестации, установленными Положением о промежуточной и государственной итоговой аттестации экстернов [полное наименование образовательной организации по уставу], ознакомлен(а).
Ранее пройденную промежуточную аттестацию прошу зачесть на основании прилагаемой справки (при наличии, в порядке приказа Министерства науки и высшего образования Российской Федерации и Министерства просвещения Российской Федерации от 30.06.2020 № 845/369).
Приложение: документ, подтверждающий освоение предыдущего уровня общего образования (при наличии; не требуется, если заявленный уровень — начальное общее образование, по которому аттестат единого образца не выдаётся, — в этом случае уровень подтверждается иными имеющимися у школы сведениями); справка о ранее пройденной аттестации (при наличии); согласие на обработку персональных данных (приложение № 4 — прилагается по желанию заявителя, не является обязательным условием зачисления, см. приложение № 4).
[дата заявления] [подпись] [расшифровка подписи]
[полное наименование образовательной организации по уставу]
ПРИКАЗ
[дата приказа] [город или населённый пункт] № [номер приказа]
О зачислении [фамилия, имя и отчество экстерна] экстерном для прохождения промежуточной аттестации
На основании заявления [фамилия, имя и отчество заявителя (родителя, законного представителя либо совершеннолетнего экстерна)] от [дата заявления] и в соответствии с частью 3 статьи 17, частью 3 статьи 34 Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее — Закон об образования), пунктом 27 Порядка № 115,
ПРИКАЗЫВАЮ:
Зачислить [фамилия, имя и отчество экстерна], [дата рождения экстерна], экстерном в [полное наименование образовательной организации по уставу] для прохождения промежуточной аттестации по образовательной программе [уровень образования, например основное общее] образования на период: [период, на который экстерн зачислен].
[должность заместителя директора по учебно-воспитательной работе] [И. О. Фамилия заместителя директора по учебно-воспитательной работе] подготовить график прохождения промежуточной аттестации, согласовать его с [роль заявителя, с которым согласуется график (родитель, законный представитель либо совершеннолетний экстерн)] и представить директору на утверждение в срок до [срок утверждения графика аттестации], с формами аттестации по приложению № 1 к Положению о промежуточной и государственной итоговой аттестации экстернов.
[…] Полный текст документа доступен после оплаты.